Anmeld skade – Ulykke - Storstrøm Forsikring

Kundeoplysninger

Navn Email Telefon Kundenummer eller CPR-nummer Hvad arbejder du med? (Hvilket erhverv) Hvor længe har du været ansat i dit nuværende erhverv? Står forsikringen i dit navn? JaNej

Anmelderens navn Anmelderens CPR-nummer Hvad er din relation til forsikringstageren?

Hvem er berørt af hændelsen?

Navn CPR-nummer

Hvor er hændelsen sket?

I fritidenPå arbejdetUnder lønnet/ulønnet arbejde for andreSom selvstændig erhvervsdrivendePå vej til eller fra arbejdeUnder sportAndet

Yderligere oplysninger

Oplysninger på egen læge Hvornår opsøgte du første gang læge efter skaden?

Var den tilskadekomne rask og arbejdsdygtig, da ulykken skete? JaNej

Beskriv nærmere:

Er den tilskadekomne under læge/tandlægebehandling eller lignende? JaNej

Hvilken læge/tandlæge/hospital?

Er der tegnet ulykkesforsikring i andre selskaber? JaNej

Oplys selskab og evt. policenr.

Er den tilskadekomne medlem af Sygeforsikringen "danmark"? JaNej

Hvilken gruppe?

Vedhæft filer

Har du øvrige kommentarer, er du velkommen til at skrive dem her (Valgfrit)

Samtykke

Jeg erklærer på tro og love, at oplysningerne i denne anmeldelse er i overensstemmelse med sandheden.

Vi behandler alle personoplysninger i overensstemmelse med vores persondatapolitik

Anmeld skade – Ulykke

Kundeoplysninger

Hvad ønsker du at anmelde?

Hvornår er hændelsen sket/opstået?

Hvem er berørt af hændelsen?

Hvor er hændelsen sket?

Hvad er der sket?

Yderligere oplysninger

Vedhæft filer

Samtykke